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引用 读十五首医案,学十五种中医辩治尿频方法   

2016-11-07 17:48:50|  分类: 中医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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卢医按:尿频一证,临床比较常见,但大多医者多宗肾司二便之理,治疗大都以名方缩泉丸(乌药、山药、益智仁)为基本方法,然后佐以金樱子、芡实、补骨脂等补肾收涩之药,或六味地黄之剂,时效时不效,此为未得辨证之法故也今日阅读前人总结的医案,虽不完全,但可开医者眼界,不必动辄补肾填精也。


1、尿频--寒邪外束,肺气失宣案


张琪医案:曾治一少妇,小便频数夜间尤甚,一夜10余次,色清,尿检全阴,肾功亦正常,服补肾温阳益气固涩之品皆无效。来门诊求治,除尿频数外,周身疼痛,腰脊背紧束感畏寒,舌白脉浮,结合前法无效分析为外邪束表,太阳经脉不利。膀胱与肾为表里,肾阳式微,膀胱气化失司故小便频数,宜宣肺温肾阳佐以固摄法。麻黄10克、细辛5克、附子片15克、桑蛸20克、益智仁20克、龙骨20克、牡蛎20克、甘草10克。服上方6剂,尿频大减,夜间减为3次,全身舒适畏寒亦减,继用上方调治服10余剂而愈。


按:用宣肺温肾阳固摄法治小便频数或遗尿不禁取效,我用麻黄附子细辛汤与桑螵蛸散联合用之,麻黄直入足太阳膀胱及手太阴肺经。以宣通阳气,附子温助肾阳,壮命火,肾阳衰非附子不足以温助肾阳,肺气不宣非麻黄不足以宣肺气,肺为水之上源,外合皮毛,功能宣发肃降,通调水道,如寒邪外束,肺气失宣,水液不得输布,下注膀胱,故小便频数。麻黄、附子一宣通肺气,一温阳散寒,肺肾合治再加用固摄之桑螵蛸散,故小便频可愈。


2、尿频--寒邪外束,肺气失宣案


丁德芳治某男性,66岁。自述半年来,夜间小便频数,一夜达10~14次之多,晨起6~8时,小便7~8次。兼有头晕头痛,腰背发紧,舌苔薄白,脉沉缓,测血压20/12kPa,其他无异常发现。间断治疗,大抵为补肾固摄之药,治疗2月,疗效甚微。刻诊,患者除尿频外,并无明显肾虚之症,据尿频和头痛、腰背发紧同见,诊为太阳经脉不利,膀胱气化失司,试用麻黄汤加减治疗:麻黄6克,桂枝10克,杏仁10克,桑螵蛸30克,甘草6克,3剂。1剂服后,全身有微热感,小便次数反而增多。2剂服后约2小时,全身烘热,微汗,一夜间小便7~8次。3剂后,夜间小便1次,晨起6~8时间小便2次,1日共6~7次,头痛、头晕、腰背发紧亦愈,续以原方2剂,以资巩固,随访1年余,小便正常。老年尿频,若不具备气虚或肾虚见证而具备头痛、腰背发紧、腰痛,或咳喘症者,应考虑为邪气束表,.太阳经脉不利所致。[来源:上海中医药杂志1986;(4):19]


3、尿频--寒邪外束,肺气失宣案


李鸿翔治某患者,女,43岁。患者初因外感咳嗽,治未彻底,反复发作已年余。近半年来每咳嗽较剧时即小便失禁,常常一日更衣数次,颇为苦恼。询其痰少而难咯吐,气短而似喘息,时或自汗恶风,苔薄而白,脉细弱。胸透及心电图均正常。证属久咳伤损肺气,气化失常,无能调控水道。新咳宜乎宣散,久咳当予补益。炙黄芪30克,南沙参15克,百部24克,百合15克,炙冬花15克,紫河车10克,五味子6克,升麻9克,沉香6克,5剂。药后咳嗽大减,小便已不失禁,仍守前方加白术10克,防风6克,生姜3片,红枣5枚,连服15帖而愈。[来源:陕西中医1984;(8):22]


4、尿频--寒热混杂,肾阳虚,膀胱热案


张琪医案:某青年,小便频数夜间10余次,不能入睡,腰酸痛少腹寒畏冷;小便色赤,有灼热感,前列腺液检查白细胞+,诊断前列腺炎,诸治乏效,属于寒热交错之小便频数者,膀胱与肾相表里,膀胱热郁,肾经寒湿,尿频而少腹痛,睾丸寒冷,腰酸痛,妇女则多带下,小便黄灼热,尿急痛等,我用大黄附子汤一面温肾阳祛寒湿,一面清泄膀胱热邪,收效颇佳。方如下:大黄7克、附子10克、益智15克、橘核20克、小茴15克、瞿麦15克、甘草10克。妙在大黄与附子合用,温与清并举。此方除治小便频数外,亦治前列腺炎、外疝等,凡符合上述寒热交错病机者皆有效。予上方服3剂,尿频大减,继服6剂,腰痛少腹冷等亦明显减轻,小便夜间减为2次,继续调治而愈。


5、《尿频病案集锦》尿频--虚火上浮案


俞长荣医案:某男,小便频数已两年,屡治不效。近来每日小便竟多达30余次,淋沥失禁)溲色黄赤,伴大便努责时津液自出,唇红赤,舌质红,中有小裂痕,舌根苔薄白而滑,脉沉弦滑。本例小便频数失禁,据《张氏医通》引王节斋曰:“盖火邪妄动,水不能宁”,此说可从;伴滑精,乃火扰精关所致;唇舌红,脉数,都可作为火动佐证。然病已两载,且舌虽红而润,苔薄白而滑,可知此火并非实火,乃是龙火妄动。故于大队阴药中,少佐肉桂引火归原。处方:熟地、玄参、莲子、天冬、知母、黄柏、竹叶、肉桂、甘草。本方增减服15剂获愈。


6、尿频--便燥,内热迫津案


张琪医案:关某,男,79岁,大便秘,1周1行,而小便频数无度,不饮水舌燥脉滑。嘱其以大黄2.5克,泡水饮之,日3~4次,连用1个月,大便日1行,小便次数大减,日4~5次,精神旺盛,食欲进,体力恢复,诸症消除而愈。


按:此类大便秘而小便频者,《金匮要略》谓:“溲数则便坚”。小便愈数则大便愈坚,大便愈坚则水不留肠中以濡润而下趋膀胱,临证观察凡此类病人,小便频数,频频登厕,不能自控,化验尿并无异常,而大便秘结,数日不行。二便一结一频相互影响,此类病人多见舌干苔燥,手足心热,脉滑或沉实等。当今随着人民生活之提高,膏粱厚味胃肠积热者甚多,服大黄后大便通调则胃热除,小便频亦随之而减,近来不少报道大黄有延缓衰老之效,所谓欲长生肠中清,乃针对胃肠热便秘立论,若脾胃虚弱则决不可用。


7、尿频--便燥,内热迫津案


刘弼臣治某患儿,男,3岁。素食肥甘,1月来忽小便频数,日十数行,且伴有纳呆,口渴欲饮,便秘,夜寐不安盗汗,……舌红少苔,脉细数。证属胃阴不足,气化失常。治宜清养胃阴以益气化功能,选益胃汤加减:沙参10克,麦冬10克,生地10克,山药15克,石斛10克,玉竹10克,五味子6克,川楝子6克,山楂10克,生谷芽各10克。药后诸症消失,食纳大增,川楝子加入养阴药中疏肝气调胃肠,从而加速了升降功能的恢复。[来源:中医杂志1991;(7):12]


8、尿频--肾阴不足,虚火妄动,扰及膀胱案


张琪医案:钱某,女,24岁,小便频数,一夜间频频登厕不能入睡,汤水不敢下咽,凡温阳固摄诸治罔效,诊其舌红无苔,口干少津,辨证乃属肾阴亏耗,心肾失交,遂以滋补心肾阴液,以潜阳收敛固摄之品。当归15克、生地20克、天冬15克、玄参15克、柏子仁20克、炒枣仁20克、红参15克、丹参15克、龙骨20克、牡蛎20克、女贞子15克、杞子15克、桑蛸15克、益智15克、甘草10克。1992年9月19日复诊,服上方12剂,尿频大减,夜间仅2次,睡眠亦好转,舌红润。继服上方以巩固疗效,随访而愈。


按:除肾阳虚尿频外,亦有肾阴虚而尿频者,临床表现夜间少寐,小便频数,此类乃属心肾不交。心主火,肾主水,心火下煦于肾,肾水上济于心,心肾相交坎离相济,何病之有?若心肾阴亏无以制约虚阳亢奋,则不寐尿频,此类病人多见脉象虚数,舌红口干,小便频数,入夜尤甚。


9、尿频--肾虚阴亏,膀胱不约案


董廷瑶治某患儿,女,8岁。一年来小便频数,色黄,夜眠遗尿,二足无力,纳谷一般,舌红无苔。证属肾虚阴亏,膀胱不约。治以滋阴补肾,兼以止涩。处方:生地黄12克,怀山药12克,萸肉6克,菟丝子9克,覆盆子9克,五味子1·8克,龙骨9克,牡蛎24克,盐水炒桑螵蛸9克,缩泉丸9克(包),7剂。二诊:尿数已瘥,遗尿仍作,二足还感虚弱,纳和舌净,肾虚未复,再以原方出入,上方去桑螵蛸、缩泉丸,加乌梅6克,金樱子9克,芡实9克,7剂。三诊:尿频已和,遗尿大减,二足渐觉有力。前方尚合,原方再进7剂,诊后药未尽剂,遗尿已止。[来源:《幼科刍言》P-188]


10、尿频--肾虚不固案


[病案]李某某,男,6岁。1987年9月15日因“尿频尿急5月余”来诊。患儿于今年4月初开始出现尿频、尿急,但无尿痛,每日排尿20~30余次,每次尿量少。尤以吃绿豆、芋头或五花茶后病情加重,吃人参蜂王浆后则小便频数次数稍减。病势缠绵,反复难愈。曾在广州多家大医院诊治,初疑为“尿道炎”,作尿常规、尿培养等多项检查未见异常,拟诊为“小儿神经性尿频”,用过多种药物,未见明显效果,遂转我院请黎老诊治,证见患儿面色咣白,小便频数短少,不欲饮水,胃纳较差,四末稍凉,大便微溏,精神疲倦,舌淡,苔白略腻,脉细缓。


[辨证]尿频证(肾阳虚弱,下元不固,兼有湿浊未化)。[治法]益肾助阳固摄,兼以利水化湿。


[方药]益智仁10克,桑螵蛸10克,菟丝子20克,五味子8克,熟地黄10克,覆盆子10克,枸杞子l0克,泽泻l0克,茯苓10克,乌药8克,韭子10克,石菖蒲8克。3剂,每日1剂,复煎,分3次服用。9月18日复诊:服药后小便次数明显减少,量多而长,胃纳转佳,四末转暖,然面色仍较咣白,大便稍溏,舌淡,苔白略腻,脉细缓。证有转机,仍守原法,依前方去熟地黄、乌药,加补骨脂12克、白术12克,再进7剂。9月25日三诊:家长诉服完上方后尿频、尿急症状基本控制,惟神倦、面色苍白,大便时有不成形。黎老于是以四君子汤合水陆二仙丹(芡实,金樱子),调理善后,巩固疗效。此后随访病情半年,未再复发。


[按语]小儿尿频分实证和虚证两类,实证为湿热下注,小便不利,治宜清热利湿、通利膀胱;虚证为肾气虚弱、下元不固,治宜益肾固摄,温补为主,正如清·罗国纲《罗氏会约医镜》曰:“小儿之多小便由阳气尚微,不能约束,宜以温补。本病患儿尿频、尿急5月有余,小便无痛,食绿豆、芋头、五花茶等寒凉之物后,病情更甚。且见面色恍白,四末稍凉,不欲饮水,大便微溏,舌淡苔白略腻,脉细缓。可知为肾气虚弱、下元不固,兼有湿浊之证,故取益智仁、桑螵蛸、菟丝子、五味子、枸杞子、熟地黄、补骨脂、韭子等益肾助阳,固摄小便,再加白术、茯苓、泽泻健脾利水化浊,全方具有益肾助阳、固摄小便、分清利湿的作用。由于本病辨证准确,药合病机,故能使数月宿恙霍然而愈。


11、尿频--阴阳两虚案


张琪医案:1993年7月15日治一赵某,男,78岁,小便频数,小便不爽,夜间时遗尿,头昏健忘,下肢浮肿,静脉曲张,经CT检查脑萎缩,前列腺增生,下肢静脉曲张,脉象左右沉无力,舌淡。根据上述脉证辨证,为肾阴阳两虚,兼下肢络阻,宜八味肾气丸、通关丸加通络消肿之剂治之。熟地20克、山萸15克、山药15克、茯苓15克、丹皮15克、泽泻15克、肉桂10克、附子10克、益智15克、知母10克、黄柏7.0克、赤芍15克、红花15克、丹参15克、牛膝10克、苍术15克、苡仁30克、甘草10克。8月31日复诊服上方20剂,小便频大好,排尿亦通畅,下肢肿全消,静脉色转润,曲张亦明显见轻,继宜上方化裁加鸡血藤20克,继服20剂小便日行3~5次,下肢静脉曲张亦明显好转。先后共服40剂,收到良好疗效。


12、尿频--阴阳两虚案


王瑞道治一女性患者,4l岁。有子宫肌瘤,近半年崩漏交作,遂行子宫切除术。术后半月因夫妻不睦,情志抑郁,旋觉脐下悸动有气上冲或下迫,多由情绪激动诱发,气上冲则心烦,胸闷,咽部梗阻,口干舌涩;气下迫则少腹坠胀,大便窘迫排解不畅难得快意,小便尿意频作,尿量少而涩痛灼热,夜间反复便溺4~5次而影响睡眠。昼则心烦意乱,口干频饮,饥不欲食。近10日内,多次查尿常规:尿糖(一),红细胞(一),偶尔有白细胞或脓球少许。测体温,高时达37.5C。曾服氟哌酸及中药导赤、八正散类皆取效不显。


症见:形体消瘦,面色萎黄,两睑泡暗红,舌质深红少苔,舌尖赤点密布,脉象细数,尺部尤弱。证属:精血亏损,真阴元阳生化无源,任、督脉阴阳失调,冲和失司。治以育阴扶阳、交通任督、交泰心肾为法。处方:黄连3克,肉桂3克,阿胶10克(烊),枸杞子10克,百合15克,生枣仁15克,肉苁蓉15克,金樱子10克,甘草5克,水煎分服,停服西药。复诊:药进5剂,夜能安睡4个小时许,昼亦情绪安宁。每遇情志激惹,虽便溺频作,但能控制,脐下悸,气上冲下迫感势减,原方加焦山栀、淫羊藿各10克,守方再服20剂获愈。[来源:中医杂志】993;(6):337]


13、尿频--心气不足,脾阳不振案


龚自贤治某患儿,男,l0岁。遗尿7年,每夜1~2次,伴见烦渴思饮,食欲不佳,尿频短不畅,日十数行,常不到下课时即须小便,强忍不尿则小腹坠胀作痛,形体消瘦,舌苔白腻,脉滑数,为脾虚中阳不运,膀胱气化失常。治宜健脾除湿,和中利尿,甘麦大枣汤加味:小麦50克,炙甘草6克,大枣l0个,花粉18克,瞿麦12克,车前草30克,服5剂。服1剂后,每次尿量增多,尿次减少,夜仍尿床1次。服2剂,夜不遗尿,且连续3天未再遗尿,此数年来未有之幸事。更方以补中益气汤加减5剂善其后,隔日1剂,半年后随访,遗尿之证已愈。[来源:《中国现代名中医医案精华》二集P.1172]


14、尿频--心气不足,心肾不交案


王玉润治某患儿,男,8岁。尿频尿急半年余,从无尿痛,夜寐不安,睡中起床而走,惊恐哭闹,醒后全忘,寐则盗汗,舌苔薄,脉滑数。病系心肾不足,治以养心宁神,补益肾气,甘麦大枣汤加味。甘草9克,小麦30克,红枣30克,珍珠母30克,夜交藤30克,茯神9克,远志9克,磁石30克(先煎),五味子6克,菟丝子15克。


二诊:服上方后,尿频略有好转,约半小时左右1次,服原方7剂。


三诊:尿频尿急已有好转,上课时已不解小溲,尿常规正常,再守原意加培补脾肾之品。党参12克,补骨脂15克,珍珠母30克,磁石30克(先煎),五味子9克,夜交藤30克,甘草9克,菟丝子15克,覆盆子15克。


四诊:尿频尿急大有好转,纳可,口气秽臭,苔薄腻,脉细滑。原法加胡黄连的苦降清胃中湿热,炙甘草9克,小麦30克,红枣20克,五味子6克,菟丝子15克,远志9克,珍珠母30克(先煎),夜交藤30克,胡黄连4.5克。


五诊:服药以来,症情好转,小便次数明显减少,上课已不解溲,夜寐亦安,盗汗尚多,口气秽臭已消,原有夜游一症已月余未发,再予前法巩固之。炙甘草9克,小麦30克,红枣30克,糯稻根30克,菟丝子15克,远志9克,茯苓9克,五味子6克(打),北秫米30克。
本例患儿的尿频,尿急,既不是湿热、心火等实证,也不是虚证中单纯的肾气不足,而应考虑到是属于心肾不足所致,故用甘麦大枣汤加味。[来源:《上海老中医经验选编》P.328]


15、尿频--阳虚水泛,气化失常案


陈瑞春治某患者,女,65岁,退休干部。病者身体瘦小,有冠心病史,下肢轻度浮肿,小便每晚4~5次,并有自遗现象,除外糖尿病。小便常规检查正常,肌酐、尿素氮均在正常值范围,自觉精神稍差,饮食正常,每天尿量稍偏多,晚间少则3~5次,多则7~8次,影响睡眠。脉缓弱,舌体胖嫩,苔白滑,拟用五苓散加味:


茯苓15克,芡实20克,白术15克,猪苓10克,肉桂10克,益智仁10克。水煎日服1剂,分2次服。服2剂后,夜尿减至1~2次,服完10剂夜尿每晚1次,不再自遗,临床痊愈。继之以金匮肾气丸巩固,随访半年,病未复发。


五苓散有化气利水之功,深入言之,这种“化气利水”的作用,可以说是“对因治疗”的双向调节的结果。如前所述的病例,有遗尿、多尿和尿意频急的不同,然其用五苓散化气利水的机理则是一致的。《来源:中医杂志1994-5-287》

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