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引用 【转载】沈绍功教授临床经验汇讲47 脑卒中的治疗-Ⅰ   

2016-11-05 22:31:14|  分类: 中医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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       大家到北京来主要是学临床,中医它的硬道理就是临床,有效才管用,你老半天没治好,那就下差了功夫,所以这次你们来,我不想讲过多的理论,就讲临床。

       所谓四大经典,你尽管学学,四大经典其实不应该叫经典。为什么?一叫经典就麻烦了,经典你敢改吗?你敢创新吗?我主张不能叫经典。什么叫经典?2000多年前,这些名医,他根据他的社会条件和他的经验定的方子。2000年都过去了,一成不变,死守着经典,你怎么创新呀?怎么适应现在的环境?所以不能叫经典。我主张叫名著,著名的著作叫名著,经典谁都不能改了。可是现在临床上用经方的很少了。为什么?经方有它的特点,用量很大,方子很精简。那现在为什么用的少了?现在人们复杂了,太复杂了!我们经方派有个祖师爷,那很出名呀,他就守着经方一成不变。经方的特点用姜枣草,几乎每个方都有姜枣草。有用吗?现在没用了。你用经方治实病,你试试看,效果不一样。你比如说:辛温解表,麻黄汤,这最传统的方子,张仲景给我们讲的,麻黄、桂枝、姜枣草,你风寒感冒你试试看,那不灵。40岁以上的风寒感冒用了这个方子那都副作用大。大在什么地方?就大在麻黄。这一个药,发汗力量很大。40岁以上的中老年人,他肾亏了,一发汗肾阳不振心阳也不振了,两个阳都不振,病人就出汗不止,抵抗力差了,感冒反复发作,一两个月好不了。你不敢用啊!所以现在的风寒感冒绝对很少用麻黄汤,治不了感冒,反有副作用。而且麻黄还有副作用,抑制心跳。心脏病人风寒感冒用上麻黄麻烦了,闹不好心力衰竭,麻黄能升高血压,高血压的病人你用了,风寒解不了,血压高了。所以现在大部分医生,几乎90%的医生,风寒感冒绝对不用麻黄汤了。改什么?荆防败毒散。同样辛温解表,但副作用就没了,效果就提高了,这就是创新发展。你死守经典行吗?但经典很重要,你不念经典就没有功底。怎么创新呀?那就胡思乱想。离开中医的理论那也不行啊,首先是经典叫名著,非但这四大名著,还有好多名著,尤其是《景岳全书》呀,《证治准绳》呀,这些都是名著。它里面积累了古人丰富的临床经验,你不学没有功底,你要创新就胡思乱想,要读。但最重要的还要做临床,念了经典你不做临床,纸上谈兵。

       脑卒中,中医讲有好多的病机,我给你们归纳了,就是风火痰。这个很重要,你看好多的古书没用,给你看晕了,因为它好多古书纯理论,不结合临床。临床治疗脑卒中,它主要是风火痰三个病因病机。这里面最主要的注意,痰瘀互结和肝肾阴亏,这个和别人治疗脑卒中完全思路不一样。因为临床的脑卒中,舌苔腻的很多,你治疗脑卒中大家知道一个古方:“补阳还五汤”。你们也用的很多。假如舌苔腻的脑卒中病人,你用补阳还五汤越用越没效。为什么?你光顾着补气化瘀,你忘了苔腻了。舌苔腻了有痰浊,你不给他祛痰,再补气再化瘀,方不对证,疗效不行,甚至于还有副作用,痰浊更闭窍了,越来越不好了。这临床的病例太多了,一定要注意痰瘀互结和肝肾阴虚,水不涵木,虚火。这个我给你归纳的。治疗中风是我新的思路。

       中医治病它的专利是三个。
第一个就是思路。比如韩教授给你们讲了:别人治疗心血管病,都是活血化瘀,补气活血。我这个思路就是祛痰,痰瘀同治。因为我们经过调研:痰浊证的比例占 63%,比淤血证多多了。而且新的世界吃喝多了,环境污染了,它瘀不主要了,痰主要的了。这为什么西学中专家包括院士讲理论很对,在临床就不灵,比不上我们。我们什么也不是,我们祛痰,病人受欢迎。这就中医的法要对证,这是一条思路。不是老的思路,新的思路。这个思路不是胡思乱想,根据中医的证候,辩证以后的思路,这个很重要,你没有思路,法不对证,疗效受影响。

       第二个就组方、配方。你的配方相当重要,但绝对不能背汤头歌诀。

       方剂是古人给你的样板,治病的样板,不要死记硬背,你加减变化不。要记住它的组方特点,古人组方的特点,这个很重要。

       你比如讲补中益气汤,李东垣的补中益气汤,你现在让我背汤头,我背不了,但我知道补中益气汤组方特点。

       第一个:补中。他用了好多健脾补气的药。比如,人参、白术、黄芪、山药,这些补中的药你都可以用。

       第二个:升提。他用了升麻、柴胡,用量小。

       第三个:他用了气和血的关系。血为气之母,气为血之帅。所以它里面用了当归。

       第四个:补中益气用了补而不滞,他加了陈皮。又补气又补血堵住了怎么办?中医的特点,补而不滞,他加了陈皮。

       第五个:你往上提绝对不能忘了淡渗利水,所以健脾药淡渗利水药他不用。就是薏苡仁、茯苓,他都不用,能补中,但是淡渗利水,影响升提。

       你把补中益气汤这五个原则记住了,你一辈子都忘不了,而且在临床根据临床的症状加减变化。所以你不知道,扔掉了一个陈皮,你就扔掉了它其中的一个法则,你没有补而不滞呀;扔掉了当归,你又扔掉了它又是一个法则,没有注意气血的关系,他古人李东垣给你这么一个样板,你临床各种病你可以大胆用。

       比如肺结核的病人,肺结核,他气虚的病人,你用补中益气。补中益气健脾的药,党参、白术、山药都可以用。升提的药你不要用升麻、柴胡,用桔梗。桔梗有明显的抗结核杆菌的作用;蝉衣,这两个药从中医的角度上讲都是升提的,每个用5g。但它呢维持了补中益气的升提作用,但它抗结核杆菌的效果要比升麻、柴胡强。这样你就不提高疗效了吗?你不要用当归,你用阿胶珠。这不也是补虚的药吗?但现在临床不用阿胶啊,因为还得烊化。你拿蛤粉一炒,阿胶炒成圆球了,一起熬,你不要烊化。而且这个肺结核,你空洞的病人,咳血的病人,蛤粉很有利呀,既能止血又能弥补了空洞,所以你不用当归了,用阿胶珠了。补而不滞。你就不用陈皮了,用木香了。木香是不是也补而不滞了?但木香有明显的抗结核杆菌。你这么把补中益气汤一换,李东垣的五个处方原则没有变,但是呢,它疗效明显提高了,这不是样板吗?

       比如补中益气汤还能治疗糖尿病。我下面给你讲,现在治疗糖尿病的思路要改,绝对不是阴虚燥热,是气虚。这样补中益气你知道了:第一你不要用党参。补气健脾呀,用了党参气虚解决了,血糖升高了,党参升血糖,你不用党参,而且补中益气汤里面你补气重用黄芪,生黄芪即能补气又能明显的降血糖。第二个补中益气汤要保留柴胡。柴胡是降血糖的药,升提药用柴胡、用川芎,少量川芎也升提,川芎和柴胡都是降血糖的。第三个养血的药,你不要用当归,用生地。生地养血,生地明显的降血糖。补而不滞,你加木香。木香也是降血糖的。这么一组合,你糖尿病气虚的病人效果肯定好了。所以你方剂组合绝对不要背汤头歌诀,要分解,学古人的组方特点,随着临床不同的情况进行加减变化。我主张中西医配合,绝对不是完全图着西医的药理,要用它的药理,但前提是辨证论治。药理降血糖,你辨证论治不对,你没用。降血糖还有好多药,桃仁也能降血糖,你补中益气汤里能用桃仁吗?好不容易气补上来了,一活血化瘀伤气,这就不符合中医的辨证,这样的药理你别用,用的药理必须和中医的辨证没有矛盾。比如生地养血,给你补中益气没有矛盾呀,你完全可以换成生地呀!这个中西医配合容易提高疗效,不能一头扎在西医的药理上,这是第二个关键,就是组方的特点。

       第三个关键就是每个药物的用量。用量很重要,药物的用量。如北京安定医院一姓王的名医治疗癫痫狂,他治疗重用生大黄150g,但要中病即止。病人用了肯定腹泻,腹泻以后,痰浊排出去了,癫痫狂就缓解了。但你不能泻的时间太长,泻三天,中病即止。过一段时间再泻,这是一条分量上的经验,管用。你怕大黄给你泻晕了,你里面加西洋参,一面喝西洋参汤,一面用生大黄150g通便,癫痫狂特别管用,这就是分量很重要。另外我们抢救病人,休克了用人参,独参汤要用到多少?这是我自己在广安门医院急诊科当主任总结出来的,独参汤没有200g以上它就抢救不了休克,必须200g以上浓煎,昏迷的给他胃管灌进去,不昏迷的,就给他喝,那真玄了绝对行。当然现在不着急了,有生脉针、参附针,静脉里面小壶里面加进去,血压马上上来了,这就是中医讲的分量,量上面的一个优势。我今天不保守,把这三个专利都原原本本的告诉你,让你有本事,提高疗效,有饭吃,中医不就合力长我们的志气了吗!西医不行的,我们还行。像我治那个孩子9岁了,发烧一个月,花了三五万不行,我三付药才30多块钱,7付药才60多块钱,三付药就管用了,这就是中医的真本事(一小孩发烧,一个月不退烧,老师看患儿舌苔腻用保和丸合三仁汤加青蒿,7付药治愈。)。你也搞不清,我也搞不清。另外沈教授,要问我一把,这个发烧什么原因?我说:“搞不清”。当然死马活马黑猫白猫,我把烧退了,这就是本事。三万五没退烧,我30块钱退烧了,不就本事吗?病人就信我这个,他肯定介绍好多病人来。为什么?就是疗效。疗效不是我自己创的,我就是根据中医的原创。湿气为重啊!湿热为重,你苦寒药行嘛?给他三焦分利,三仁汤。小儿科的病人,我附带讲一句话,甭管他吃饭不吃饭,保和丸是主要的方子。我不是儿科大夫,但小儿科的湿疹,小儿的癫痫,小儿的消化不良,小儿的发烧,气管炎,我就尊重这个原则,儿科肠胃功能不好,尤其现在家长爱子心切,什么东西都给你吃,孩子的肠胃没一个好的,以保和丸为主要方针,你再根据不同的病不同的证加减,治疗儿科病有想象不到的疗效。

       临床分期,我稍微给你提一下。

       急性期,包括中经络、中脏腑。中经络,两周以内,发病在两周以内的这叫急性期。中脏腑,就是昏迷的。一个月以内,这叫急性期;一个月到半年以内这叫恢复期;半年以上就是后遗症期。为什么给你讲‘期’呢?这和临床的疗效有直接关系。急性期你抓紧时间治疗,他的变化,一天一天的变化,一天一天的好转;恢复期是一个礼拜一个礼拜的好转;到了后遗症期,就好的很慢了;过了一年以上,他很难恢复了,所以这个时间概念和治疗很重要。

       以下我再讲讲两个变症。它变症一共有六个变症,但中医讲有效的变症是两个。

       第一个就是应激性溃疡。就中风的病人呕血、吐血,这叫应激性溃疡。这是西医没办法的,止不住这个血。中医治疗这个变症很有疗效。疗效用什么呢?花蕊石 15g、白芨10g、血余炭15g,就这三个药,给它磨粉,给他灌肠或鼻饲。当年我抢救这么多脑中风呕血的病人,差不多三五天你灌进去,血就止住了,这是第一个变症。
沈绍功教授临床经验汇讲47 脑卒中的治疗-Ⅰ - 花语百合 - 花语百合的博客
 沈绍功教授临床经验汇讲47 脑卒中的治疗-Ⅰ - 花语百合 - 花语百合的博客
 
       第二个变症是呃逆。这个也是很难受的一个变症。呃逆时间长了以后,因为它是中枢型的呃逆,膈肌停止了运动,病人就憋死了。呃逆就是膈肌痉挛。它不是局部的是中枢型的。很危险呀!呃逆不止住,一下子膈肌停止了运动,病人就窒息了,所以这是很危险的一个症候。西医也没办法。当然中医治疗呃逆你们都知道,丁香柿蒂汤,橘皮竹茹汤,像这样脑卒中的呃逆用这两个方子不管用。无效。用什么药呢?伏龙肝30g、生赭石30g,再用两个中医的升降理论,一个药往上升,一个药往下降,升的药就用川芎5g,降的药就用川牛膝15g,这个对呃逆也是比较有效。如果病人喝不了,你鼻饲或者灌肠。中国人不习惯,其实灌肠的吸收率比口服倒胃的吸收率曾加七倍,但中国人不适合。现在外国人治疗心脏病,治疗别的病都用栓剂呀往肛门里一栓,这个吸收效果相当好。

       底下讲一讲我治疗中风的经验。中风病我刚才讲风火痰,要抓住痰。因为目前来看,中风病人,至少70%舌苔是腻的,苔腻。苔腻的情况下,你给他不祛痰,光化瘀、光息风,它效果绝对不好,因为法不对证。所以治疗中风的原则不是化瘀祛风,要给它换成豁痰开窍。当然豁痰开窍主方就是温胆汤。温胆汤这是个古方,它原是出在唐代孙思邈的《备急千金要方》里面。它当时不是治疗痰浊的,而是治疗大病以后虚烦不得眠,是个安眠的方子。大病之后烦躁,睡不着觉,用温胆汤,这是孙思邈的一个原方。后来到了明代,《三因及病证方论》,陈无时把它改了,把里面生姜的用量减少,增加茯苓的用量,才给它转成治疗痰饮的一个方子,从此温胆汤才变成祛痰祖方。但是呢,温胆汤一共八个药组成,里面呢去四个药,哪四个药?减掉四个药。

       哪四个药?

       第一个竹茹,竹茹这是很关键的一个药,竹茹给它用10g。

       温胆汤里面原方用的枳实,枳实破气太大,所以改成枳壳,用枳壳呢10g。以后呢,再加上云苓。竹茹和枳壳配在一起,就清化痰热。另外痰浊热化的多,寒化的少。

       云苓15g、陈皮15g,这两个主要是把它截断了生痰之源,健脾和胃。痰的来源在脾胃,所以温胆汤里面茯苓和陈皮就截断它的生痰之源。

       还有四个药不用。

       第一个就是生姜,生姜它温化痰浊是个好药,但是它太温燥,温燥就影响痰浊化热,临床痰浊化热的很多,所以生姜不能用。

       第二个法夏。法夏也是温化痰浊,法夏是个好药,但是很温燥,而且法夏有毒,有毒你炮制不好,法夏就要中毒,所以法夏也不用了。

       第三个大枣。大枣甘缓健脾,但太甘对痰浊不利,所以大枣取消。

       第四个甘草。这个经方很爱运用甘草,经方离不开姜枣草,而且甘草我们的别名又叫国老。为什么?什么事情都能掺乎甘草,解百毒,实际上这个别名是不对的,要害人的。怎么害人呢?甘草里面有个成分肾上腺皮质激素这个成分潴钠留水,钠潴在里面排不出去,就水肿。我们《伤寒论》有个名方,心动悸,脉结代,炙甘草汤主之。心律失常,用炙甘草汤。你不信你试试看,你要碰见心律失常,甭管快速型的慢速型的,你用炙甘草汤,炙甘草量必须得大,60g以上,用少了它止不住心动悸脉结代,但用了60g,麻烦了,病人要不了一个礼拜两个礼拜,浮肿。心脏本身就不好,钠排不出去,就浮肿了,引起心衰,得不偿失。所以我们在临床上治疗心律失常,绝对不用炙甘草汤。另外甘草的副作用,所以甘草我的习惯轻易不用。它绝对不是国老,也调不了诸药,而且不能用炙甘草,太滋腻。用什么?生甘草。尤其是甘草的稍。第一用于它解毒;第二用于它止痛。止什么痛呀?就是男子的阴茎痛,阴茎痛用生甘草止痛,而且没有副作用,因此在温胆汤里面甘草也不用了,也取消。

       所以温胆汤我们用了四个药,去掉四个药,但这四个药必须得用,这是祛痰的主方。

       温胆汤,当然后市对温胆汤发展的很快,我主要取它的四个。

       第一个黄连温胆汤。是《六因辩证》里的一个方子,就温胆汤加黄连。这个方子你们可以用在什么地方呢?两个地方,一个是失眠,神经衰弱失眠,西医也是没办法的,尤其多梦,多梦的时候,你可用黄连温胆汤。第二个快速型的心律失常,早搏,快速型的,你也可以用黄连温胆汤。

       第二个古人加减,就是《重订通俗伤寒论》里面的蒿芩清胆汤,就温胆汤里面加上青蒿和黄芩。这蒿芩清胆汤用在什么地方呢?就刚才我讲的,不明原因的发热,还可以用在疟疾。

       第三个方就《济生方》的涤痰汤。就给它加上了胆星。这个涤痰汤用在什么地方呢?就更年期综合症。癫痫狂,更年期综合症见到苔腻的,你用这个方子非常管用。

       第四个就是《证治准绳》用的十味温胆汤,温胆汤里面加上党参或者生芪,再加莱菔子。这用在什么地方呢?就心病。特别是冠心病,苔腻的冠心病,你完全可以用十味温胆汤。这温胆汤它的来龙去脉,它的组方和古人的四个主要加减,用在目前临床这四个地方还非常管用。

       治疗中风从痰论治,豁痰开窍主方是四个药,但里面有两个加减。

       第一个就开窍行气,因为这个痰浊是阻在心窍脑窍里面。你一是要给他开窍行气,这样才能把痰浊给豁出来,他加了菖蒲10g和郁金10g。当然了菖蒲我得给你解释,有两种菖蒲,一种叫石菖蒲;一种叫节菖蒲,也是过去讲的叫九节菖蒲。古人分得很清楚,但今人不一样了,你写了菖蒲,写了竹菖蒲,写了九节菖蒲,不是这个菖蒲,这是新疆二台山下面的一个菖蒲,这可有毒,用不得。在北京地区你写菖蒲,他肯定给你石菖蒲,他不会给你节菖蒲,九节菖蒲或竹菖蒲,但在外地你就不知道了,在外地为了安全,你也给它写成石菖蒲,这就搞不错了。这是第一个加减要开窍行气。

       第二个我刚才讲了,痰浊化热的十之八九,寒化的十之一二,所以痰浊你要配上清热化痰的药,利于痰热。胆南星10g、天竺黄10g和僵蝉15g。我也告诉你,温胆汤的十五个加减,我一生当中非常爱用温胆汤,这个温胆汤是个好方。

       而且现在呢,中医治病分两类。一个是外感病,一个是内伤杂病。外感病里面,我下午有时间再给你讲,争论不休。一派是伤寒派,一派是温病派。2000多年了,写了好多书,我就90年就给它和稀泥了,你别争论了,一切从临床出发,见了风寒就是风寒,见了风热就是风热,你来回争有什么用?但有一套辩证的规律,用药的规律,你把这套完全掌握了,风寒风热和暑湿,你外感病就能用了。第二个就内伤病,内伤病里面主要分清虚实,虚和实。虚实分不清就麻烦了。温胆汤用于实证,实证里面主药是痰浊,而且你要记住痰和瘀是互结的,有浊痰必须有瘀,所以你祛痰为主,你要配合化瘀。有淤血的病人必有痰浊,你化瘀为主也要配合祛痰,这样你把实证就弄清楚了。实证怎么辨?主要靠舌苔。古人不是讲,舍证从脉。为什么?就是脉和证不符合,或者有脉没有证。比如乙肝,它没有证呀,一化验是乙肝。血脂高,它有证吗?体检发现血脂高,这两个中医治疗非常有效啊!没有证候。你怎么来开方子?所以古人告诉你这个办法,无证可辨,以脉为主,叫舍证从脉。实际上不一样。脉,四诊里面比较客观是脉,但更客观不是脉是舌。舌看得见摸得着呀!这脉怎么弄?我给你举个例子:这脉怎么分?这五个脉你,怎么分呀?弦、滑、紧、洪、实。中医研究脉已经几十年了,这个都不行,看着脉图,描记;后来传输,这五个脉都分不清楚。等到考试好考了,答题特别好考。什么叫弦脉?按在弓弦上。滑脉是盘中走珠,紧脉比弓弦还要紧,洪脉像洪水泛滥,这都属于实脉。指下难明,一摸脉你就分不清了。为了这个问题,我57年进上海中医药大学,暑假寒假都不回去,都是我祖父一辈,就是我父亲一辈,跟他们学呀。问过几任前辈,说你把脉学告诉我,中医的脉学很重要。好多前辈告诉我:“脉学就四个字,为我所用”。一句话让我茅塞顿开,什么叫为我所用?你要疏肝理气,你就给他写弦脉,你不要写滑脉;你要祛痰,就写滑脉,你不要写弦脉;你用白虎汤四大证写洪脉。啊!原来如此。那中医就路路通啊,说明老前辈这几个脉也没分清楚。但我绝对不是反对中医的脉学,现在好多中医脉都不号了。北京中医医院,我去考察过了,中医内科10个医生,就两个在号脉,别的和病人聊天,聊完天你说开什么药嘛?哪个贵开哪个药,他给提成啊。中医不号脉还叫中医吗?那不是做商人了吗?他不弄脉了,就是脉复杂。脉学很重要,中医不学脉就标记不了,人家一看你中医,必须得号脉。

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