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引用 廖世煌运用金匮方辨证治疗甲亢的经验+廖世煌辨治甲亢性甲状腺肿大的经验 +廖世煌:经方治疗甲状腺机能亢进症的心悟   

2016-11-04 23:18:24|  分类: 中医 |  标签: |举报 |字号 订阅

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廖世煌运用金匮方辨证治疗甲亢的经验 (转载)

发表者:赵东奇 134人已访问

作者:张 鹏,高红霞

(广州中医药大学2003 级硕士研究生,广东广州 510405)

关键词:甲亢;金匮要略方;辨证治疗;专家经验;廖世煌

  廖世煌是广州中医药大学第一附属医院教授、博导。廖师从事教学、临床与科研工作30 余年,深入钻研《金匮要略》,颇多建树。擅用经方治疗疑难杂症,尤其是治疗甲状腺机能亢进症(甲亢) ,有其独到之处。现将廖师运用金匮方辨证治疗甲亢经验介绍如下。

甲亢系指由多种病因导致甲状腺激素分泌过多引起的临床综合征,以Graves 病最为多见[1 ] 。甲亢可引起神经过敏、手抖、易激动、发怒或惊恐、失眠、怕热、多汗、心动过速,以及因眼睑收缩痉挛、眼球前突造成的突眼等一系列症状。现代医学采用药物、放射性元素和手术等方法治疗本病,虽有疗效,但副作用较多,且易复发。

1  病因病机

甲亢属中医学瘿气、瘿瘤等范畴,或属《金匮》之虚劳病、痰饮病及瘀血病等范畴。前贤论及本病病因:一为水土因素,二为情志内伤。其中关键因素在于气、痰、瘀壅结。按《金匮》脏腑经络辨证,本病可责之于肝胆、心脾(胃) 以及肾等脏腑。

廖师认为,本病系因脏腑功能失调,阴阳气血偏盛偏衰引起。首先在于先天禀赋不足,素体气血亏虚,脾虚痰郁,加之外界环境影响,七情所伤,渐成气机郁滞津液不行之势,最后凝而为痰;气滞日久,则血行涩滞,聚而生瘀;或气郁化火,炼液成痰,痰阻血行而成瘀;或因精神紧张、劳累过度,以致气阴耗损,气虚血行无力停而为瘀;阴虚则虚火内生,灼津炼液而为痰,终因痰阻、血瘀互结于颈前而成此病。本病的病理基础以阴阳两虚为主;致病的关键因素以痰阻、血瘀为重;病理特点为虚实夹杂,以虚为主;寒热错杂,以热为主。“虚”在于心肝气阴两虚;“实”在于肝郁化火,胃热亢盛,兼气滞痰瘀蕴结[2 ] 。故在临床中应分清虚实寒热,不可误以为凡甲亢尽属实证,而滥用清泻、削伐正气,耽误病情。

2  分型辨治

在临床中,廖师把本病分为如下五型进行辨证论治:

211  肝郁火旺证

本证系因长期忿郁恼怒或忧虑,使气机郁滞或痰气壅结,气郁化火而致,可出现心烦汗多,急躁易怒,失眠多梦,口干口苦,舌质红苔黄,脉弦数等肝火旺盛之证。治当清泻肝火、舒肝养阴,药取酸枣仁汤合小柴胡汤加减:去半夏、姜、枣,重用黄芩,以清肝胆肺胃之热;酸枣仁、知母,以养阴润燥清热除烦。还可加杭菊花、郁金、石决明和白芍等加强平肝养阴。

212  胃热亢盛证

阴虚化热或津伤等致胃热亢盛,症见口渴多饮,消食易饥,消瘦汗多,舌红苔白或黄,脉洪大数或细数等实热症状。治当清胃火泻实热,方用白虎加人参汤加减。原方主治消渴、暑湿之热盛伤气者,在此重用石膏、知母清泄胃火,可加麦冬、生地、玄参等滋养胃阴。

213  肝郁脾虚证

本证可因进食寒凉之物损伤脾胃,素体脾阳不足或滥用寒凉之药而致。症见气短、疲倦乏力、口淡纳差、腹胀便溏、舌淡苔白,脉细弱等脾虚、中气虚证,治当健脾利湿,以当归芍药散为主加减治疗:以当归、白芍养肝疏肝,重用茯苓、白术等补中健运脾胃以制水化痰;可加用太子参、黄芪、炙甘草,以增强培补中焦之力。

214  气阴两虚证

素体虚弱之人或邪实久则化火伤津,导致短气乏力、心悸心慌、易惊失眠、口干口渴、心烦少寐、眼干目眩、月经后期量少、手颤、舌嫩红少苔、舌体颤动及脉弦细数等症。治宜益气养阴,药取麦门冬汤、百合地黄汤合甘麦大枣汤加减。麦门冬汤养胃和中益气,重用百合、地黄滋阴安神,甘草、麦冬、大枣养心安神、补中益气。可加用龙骨、牡蛎增强安神之效。

215  肝肾阴虚

症见头晕眼花、腰膝酸软、耳鸣脱发、失眠多梦、盗汗遗精、口渴欲饮,舌红少苔,脉细数。治宜滋补肝肾,方选肾气丸去附子减桂枝,加枸杞子、菊花。夜尿频多者加金樱子、菟丝子;脱发者加首乌、旱莲草。

216  典型病例

陈某,女,32 岁,3 年前发现患甲亢。一直服用丙基硫氧嘧啶( PTU) 等西药,病情反复。刻诊:形体较瘦,眼突,心悸气短,心烦易怒,失眠多梦,口干不喜饮,易饥多食,二便正常。舌边尖红,苔薄白,脉细弦数。查体:双侧甲状腺Ⅱ度肿大,无压痛。T3512nmol/ L , T4 178nmol/ L , r T3 0187nmol/ L 。辨证属心肝气阴两虚。处方:太子参30g ,麦冬15g ,法夏12g ,酸枣仁20g ,浮小麦30g ,炙甘草6g ,生地15g ,百合15g , 茯苓20g , 丹参15g , 猫爪草15g , 知母15g。连服4 周后二诊:心悸、气短、失眠、心烦明显缓解,舌淡红苔薄白。颈部肿块缩小为I 度,眼突如前。前方加黄芪30g ,白芍、夏枯草各15g。PTU 由每次200mg 减为每次50mg ,每日3 次,再服1 个月。

查T31167nmol/ L ,T4 148nmol/ L ,r T3 0165nmol/ L 。续上方2 天1 剂,调理半年后查T3 、T4 、r T3 正常,颈肿已消。PTU 减为每次25mg ,每日3 次。1 年后复查各项指标正常。

3  局部治疗

廖师认为,甲亢患者局部症状(如颈肿眼突等)较为突出,所以在整体辨证论治的基础上,也要重视局部的辨病论治。在临床中常分为以下两型进行辨治:

311  痰结血瘀型

症见颈前肿块按之质硬或有结节,肿块经久不消,舌黯有瘀斑瘀点,脉涩。治以化痰祛瘀为主,兼行气软坚散结,可用小半夏汤选加活血化痰之品。寒痰气滞者(症见胸闷、口淡纳差、痰稀色白、舌淡苔白腻、脉弦滑) ,治以半夏厚朴汤加陈皮、青皮、白芥子及胆南星等;热痰气滞者(症见口苦咽干,痰多色黄,舌红苔黄,脉滑数) ,可选小陷胸汤加川贝母、浙贝母及猫爪草等。

312  气滞痰阻型

症见颈前肿大,无明显结节,质软不硬,常伴颈部胀,胸闷,善太息,心烦易怒,舌淡红苔薄白,脉弦。治以舒肝行气解郁,兼软坚散结。治以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金及川楝子等。

313  典型病例

冯某,女,29 岁。诊见:双侧眼球突出,目赤肿痛,形体消瘦,烦躁易怒,心悸,手振,多汗烦热,口苦,多食,失眠。舌红、苔黄,脉弦数。查甲状腺功能: T3 、T4 、FT3 、F T4 均明显升高, TSH 下降。突眼度:左眼21mm ,右眼20mm。诊断为甲亢突眼,辨证为肝火夹痰。治予疏肝清火、凉血化痰明目。处方:柴胡、知母各12g ,黄芩、生地、丹皮、蒺藜、夏枯草各15g ,太子参、石膏、车前子各30g ,白芍、酸枣仁各20g。每日1 剂,水煎2 次分服,共治疗2 个月。

测甲状腺功能正常,突眼度下降至左眼16mm、右眼15mm。继续服药巩固疗效。

4  小结

临床辨证论治甲亢,注意甲亢病因病机的复杂性,要在整体观的指导下,结合全身证候精辨病机,合理选方,斟酌用药。除此以外,还应重视局部证候的辨病论治。只有这样,才能切中肯綮,效如桴鼓。概言之,以仲景学说为主线,以经方为核心,寓防于治,尤其重视顾护胃气、畅通气血,是廖师辨证治疗甲亢特色所在。

廖世煌辨治甲亢性甲状腺肿大的经验 (转载)

发表者:赵东奇 139人已访问

作者:邝秀英

(广州中医药大学附属第一医院,广东广州510405)

摘要:总结了廖世煌治疗甲状腺功能亢进性甲状腺肿大的临床经验,从辨病因病机、重视局部证候、临床分型辨治,结合全身见证、兼顾标本虚实,以及特殊的用药经验几方面进行了详细介绍。

关键词:治疗经验;甲状腺功能亢进症 

甲状腺肿大,是甲状腺机能亢进症(以下简称“甲亢”) 的一个突出症状。甲状腺肿大使颈部变粗,严重者压迫气管食道及喉返神经,导致吞咽、呼吸困难及声音嘶哑,并可导致头部静脉回流受阻。西药治疗副作用较大,而中医辨证论治疗效较佳,现将笔者随廖世煌先生临床治疗本病的经验,总结如下。

1  详辨病因病机

甲亢,属于中医学瘿气、瘿瘤、瘿囊的范畴。《诸病源候论》谓“瘿者由忧恚气结所生,亦曰饮沙水,沙随气入于脉,搏颈下而成”,主要是情志内伤和饮食水土失宜,但也与体质因素有密切关系。恼怒忧思,使气机郁滞,肝失条达,津凝成痰,日久血行瘀滞,壅结颈前而成瘿病。病后、产后失调,或长期劳累过度,将息失宜,气血损伤,痰阻血瘀而成。或饮食水土失宜,脾胃受损,痰聚与瘀结。若痰气郁而化火伤阴,更使病程缠绵。由此可见,气滞痰凝瘀结于颈前是本病的基本病理特征。本病初起多为实证,病久则由实转虚,至成虚实夹杂之证。虚,为心肝肾阴之虚及脾胃虚弱,实,则肝火胃热,兼气滞痰凝瘀结颈前。故详辨病机,辨别虚实主次最为重要。

2  重视局部证候临床分型辨治

廖师临床治病十分重视辨证,尤其局部证候。常见分型如下。

211  痰结血瘀型 颈前肿块按之质硬或有结节,肿块经久不消,舌黯有瘀斑瘀点,脉涩。治以化痰祛瘀为主,兼行气软坚散结。如以消瘰丸选加桃仁、红花、莪术、三棱、赤芍、丹皮、穿山甲、夏枯草、猫爪草、风栗壳等。而痰结者又有寒热之分,寒痰气滞者常见胸闷、口淡纳差、痰稀色白、舌淡苔白腻、脉弦滑,治以半夏厚朴汤加陈皮、青皮、白芥子、胆南星,热痰者,证见口苦咽干,痰多色黄,舌红苔黄,脉滑数,选用小陷胸汤加川贝母、浙贝母、猫爪草、风栗壳等。

212  气滞痰阻型 颈前肿大,无明显结节,质软不硬,常伴颈部觉胀,胸闷,善太息,心烦易怒,舌淡红苔薄白,脉弦。治以舒肝行气解郁,兼软坚散结。以半夏厚朴汤合小柴胡汤加香附、郁金、川楝子等。

3  结合全身见证兼顾标本虚实

由于甲亢病因病机的复杂性,临床治疗除了对局部证候的辨治外,还须结合整体证候来辨治,不可摒弃整体观的指导。

311  脾虚证 由于饮食寒凉之物损伤脾胃,或素体脾阳不足,或滥用寒凉之药,证见短气、疲倦乏力、口淡纳差、腹胀便溏、舌淡白苔白,脉细弱等脾虚、中气虚证,此时当健脾利湿,以参苓白术散或陈夏六君汤为主治疗。重用茯苓、扁豆、薏苡仁、白术,健运脾胃以制水化痰;以党参、太子参、黄芪、炙甘草培补中焦,然后再按上述辨证用药,治疗颈前肿大。

312  肝郁火旺证 长期忿郁恼怒或忧虑,使气机郁滞,或痰气壅结,气郁化火,出现心烦汗多,急躁易怒,失眠多梦,头晕

头痛,口干口苦,舌质红,苔黄,脉弦数等肝火旺盛之证。此时当清泻肝火,舒肝养阴,取小柴胡汤或龙胆泻肝汤。重用黄芩清肝胆肺胃之热;知母以清热除烦养阴;加丹皮、杭菊花、郁金、石决明、白芍等加强平肝养阴。消肿方面则重用清热化痰,软坚散结,以清气化痰饮、小陷胸汤及消瘰丸加夏枯草等治疗。

313  阴虚证 素体阴虚之人,或邪实久则化火,耗伤阴津,

导致心悸心慌,心烦少寐,眼干目眩,妇人月经后期量少,腰酸乏力,手颤,舌嫩红少苔,舌体颤动,脉弦细数。宜滋养肝肾,取酸枣仁汤或百合地黄汤治疗。重用酸枣仁,滋养阴血而安神;可加浮小麦、远志、夜交藤安神定志除烦。症状改善后,则重用化痰软坚养阴法,用消瘰丸加麦门冬汤加栝蒌、猫爪草、鳖甲等。

314  胃热证 胃热亢盛,证见口渴多饮,消食易饥,消瘦汗多,舌红苔白,脉洪大数或细数。治当清胃泻热,方用白虎加人参汤,重用石膏、知母,可加麦冬、生地、玄参滋养胃阴。

4  特殊用药

根据廖师临床经验,处方中选择加用一两味调节免疫的药物,可以提高疗效,如太子参、党参、黄芪、白花蛇舌草、半枝莲等。现代药理研究证明,黄芪不但有增强特异性免疫功能,还有对T 淋巴细胞功能的明显促进作用,从而增强特异性免疫功能的调节。另外,黄芪对体液免疫也有增强作用,对正常机体的抗体生成有明显的促进作用,可使脾虚证患者IgG水平提高。党参经实验表明,可根据机体不同的免疫状态对细胞免疫和体液免疫起调节作用。白花蛇舌草水煎剂给小鼠和兔灌胃,能刺激网状内皮系统,增强白细胞吞噬能力,增强免疫功能。

大量的夏枯草(30g 以上) 、海浮石、海藻能加速消减颈前肿块。现代药理研究表明,海藻能促进炎症渗出物的吸收,使病态组织崩溃、溶解。而海藻与甘草同用,起到相反相承的作用。这早在《医宗金鉴》的海藻玉壶汤中就有记载海藻与甘草节配伍,能化痰软坚,消散瘿瘤。但这些药一般不宜长用,约3~4 周左右即止。

廖世煌:经方治疗甲状腺机能亢进症的心悟 (转载)

发表者:赵东奇 322人已访问

(一)   甲亢的三高一少

            基础代谢高  神经兴奋高 甲状腺肿大 形体消瘦(多食,多饮)


 (二)   甲亢并非简单的属于气瘿与瘿瘤。


       症见:气虚、阴虚、津液不足


       因此,应该属于金匮中的虚痨病。


   其本病理是:虚实夹杂 → 以虚为主


               寒热错杂 → 以热为主


 治疗上,多用金匮、伤寒、温病的方。


         小柴胡汤+四逆散加减,   酸枣仁汤 ,甘麦大枣汤 ,防己黄芪汤+真武汤


 病例(略)


       以六经辨证、脏腑经络辨证、卫气营血辨证;


      运用伤寒、金匮、温病的法,方


三种中医理论辨证治疗及方药,广泛用于各种疾病(甲亢及其并发症),有独特疗效。


 


(三)   甲亢中常见的心血管病


    1. 窦性心动过速 → 以心气虚,心阴虚为主


    2. 房性、室性早搏 → 因T3 T4分泌过多,毒性引起


    3.  心力衰竭(左右心衰


三者可并见。


         A. 心动过速基本原理:肝心阴虚、气虚、胃热、心脾两虚、代谢过高,或毒性引起


 


 ◇     肝心阴虚气虚:


症见气短乏力,心悸心慌,易惊失眠,心烦易怒。口干舌边尖红,苔少或薄白而干、薄黄;常有剥苔或花斑舌,或见裂纹。多梦易醒,头晕痛,怕热易汗,手心热,脉细数无力或弦数。


     治疗:宣肺阴养肝心,生津液,益气安神。


           麦门冬汤、酸枣仁汤、百合地黄汤、甘麦大枣汤  四方联用,+龙骨、牡蛎以镇潜安神,


      心率过快则重用炙甘草、苦参。


 ◇ 心肝气阴两虚,兼胃热


 病例(略)


 联用方举例:


 太子参30      麦冬15         五味子10    白芍15        酸枣仁20     浮小麦30     炙甘草6       生地15       石膏30


  茯苓20        丹参15       柏子仁15   知母15


 


◇     心脾两虚


  症见:心悸心慌,心率高达120次/分钟,短气乏力,胃纳不佳,便溏3-6次每天。失眠或欲眠不安,舌淡胖白滑,下肢浮肿。


  治疗: 益气健脾,利湿,养心安神


  处方:防己黄芪合酸枣仁汤


      理中汤 + 党参、柏子仁、丹参、五味子   + 扁豆、薏仁、川草懈等


 病重药轻时,可加莲子肉


      甲亢病人必然存在各种程度不同的维生素缺乏症或蛋白质缺乏症。要注意补充这方面的药物。


 B. 肝心阴虚 (略)


          关于运用经方,不能一成不变。要因应病患的实际情况,灵活运用与调整。


       病之患,患症多。医之患,守成规。


 (四)关于减慢心率的问题


        可选用苦参、炙甘草、龙骨、牡蛎等药物。


 但因心率过快的问题,在中医理论中分属心脏气阴两虚或阳虚两种情况。有因心肌收缩乏力者,有因热胜血行增快而致者。要具体情况具体分析,不可一概而论,更不可过分依赖生地、苦参诸物。


 


(五)   对甲亢心衰的认识与治疗


      原因:甲亢基础代谢增大,多种物质消耗过多,或因T3  T4分泌过多,使正常细胞组织损耗。


      因此,甲亢是虚痨证,要以补为主。


       治疗总以益气健脾,利湿,养心肝之阴为要。


       方用:防己黄芪汤 + 酸枣仁汤 + 柏子仁、丹参等


 (六)   其他问题


     1. 衡量阴虚或阳虚轻重,要比较症状。如阴虚症状较多(eg:舌边红、少苔、心悸心烦、失眠等), 则以养阴药为主。


     2.  注意左心衰竭会出现气喘、咳嗽、胸满、特别夜间睡眠气喘咳嗽不能平卧。是因为痰盛正虚之症,属于金匮里水饮范围。要用祛痰之法。


       葶苈大枣泻肺汤   小陷胸汤    +枳壳、川朴、莱菔子等


       利湿可用己艽苈黄丸。


 3.  本病为本虚标实,祛邪时要注意扶正。扶正勿忘祛邪。 一旦见肿、喘诸症缓解,就要转到重视益气养阴健脾为主的治疗思路上来。


 (七)   关于冠心病心绞痛的认识与治疗


     冠心病心绞痛属于中医中胸痹、真心痛的范围。对本病的诊治不可拘泥于淤血。


     其中多兼见阴虚供血不足,或气虚、阳虚不能股东血脉或兼有肝血郁气、或几种病因同致、夹杂。要灵活运用才能取得疗效。同事注意,也有因寒气凝结引起的。


      见多有嗳气,加用吴茱萸。吴茱萸能温阳、温煦经络,特别是脉弦,肝经见寒者。


重用黄芪而见有热象,亦加吴茱萸亦牵制。


      病人若不耐受黄芪,服则见燥,可用太子参+党参。或改用南芪(五爪龙、五指毛桃)


      用太子参+党参时,病患仍见口干舌燥,再添沙参。


 病例(略)


 应用举例:


防己黄芪酸枣仁合汤加减:


黄芪30          党参30                 白术15               茯苓30


薏仁30          扁豆30                 酸枣仁30             知母15


丹参20          防己15                 五味子12             白芍15


炙甘草15      神曲15


 走路时见头晕的病人,多为中气不足,要注意益气养中。用:


升陷汤 (以知母收黄芪之燥。全方不燥,更佳。)→ 金匮:水气病篇


补中益气汤


 (八)   结语


做一个“开方”而不是“开药”的医生,经典+方剂+中医基础这个三部曲的基础切不可轻忽,时刻不能松懈基本功。 做中医不要想走什么捷径。不要盲目崇拜实验室结果,多读系统论的书。

本文转载自http://blog.sina.com.cn/u/2748868330

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